TRATAMIENTO PULPAR vital en dientes temporales con pulpa normal o pulpitis reversible

Recubrimiento pulpar indirecto
El recubrimiento pulpar indirecto está recomendado para dientes con caries profundas próximas a la pulpa pero sin signos ni síntomas de afectación pulpar.

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Este procedimiento consiste en la eliminación de la dentina infectada y la colocación de un material biocompatible sobre la capa de dentina aún desmineralizada pero no infectada con la finalidad de:

1. evitar una exposición pulpar,
2. remineralizar la lesión mediante la formación de dentina reparativa,
3. bloquear el paso de bacterias e inactivar las pocas que puedan quedar.

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La dificultad del procedimiento estriba en determinar cual es el área infectada y cual la desmineralizada. Clínicamente, dependerá del tipo de dentina; la blanda debe ser eliminada y la mas dura mantenida. Los materiales más utilizados han sido el hidróxido de calcio, los cementos de ionómero de vidrio y el óxido de zinc eugenol; este último cuestionado por producir un efecto sedante sobre el tejido pulpar que puede, finalmente, enmascarar un proceso de degeneración pulpar.

La finalidad es mantener la vitalidad pulpar y en los controles posteriores no deben apreciarse lesiones en el germen del diente permanente ni evidencias clínicas o radiográficas que indiquen patología; tales como dolor, sensibilidad e inflamación, junto a la presencia de reabsorciones radiculares. Los resultados obtenidos en los estudios realizados en dientes temporales consideran que en las situaciones indicadas, ésta es un técnica adecuada, e insisten en la importancia del diagnostico previo de “ausencia de patología pulpar” y llevar a cabo una cuidadosa limpieza de la cavidad, sobretodo de las paredes en la unión amelo-dentinaria, así como de conseguir un buen sellado de la cavidad; este sellado resulta más importante que el tipo de material aplicado sobre la lesión.

Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo consiste en la aplicación de un agente (hidróxido de calcio) directamente sobre la pulpa normal. En el caso de los diente temporales, sólo se llevará a cabo cuando la pulpa haya sido accidentalmente expuesta durante el procedimiento operatorio o en casos de mínimas exposiciones traumáticas. El diente debe estar asintomático y la exposición pulpar mínima y libre de contaminación de fluidos orales. No se consideran las exposiciones por lesiones por caries ya que fácilmente se produce contaminación e inflamación pulpar.

La finalidad del tratamiento es mantener la vitalidad del diente sin evidencias clínicas ni radiográficas de patología pulpar, pudiéndose apreciar formación de dentina reparativa. No debe existir lesión en el germen del diente permanente.

Pulpotomía

En dientes temporales la pulpotomía estará indicada en aquellos casos con exposición pulpar por caries profunda próxima a la pulpa o traumatismo, siendo el estado de la pulpa normal o con pulpitis reversible.

El tratamiento consiste en la eliminación de la pulpa coronal afectada mientras que el tejido radicular remanente se mantiene vital sin signos clínicos ni radiográficos de inflamación o afectación. El tejido radicular remanente se trata con la aplicación de un agente como el formocresol, el sulfato férrico o el MTA, para preservar su función y vitalidad. Posteriormente se procede a realizar la restauración definitiva que evitará la filtración marginal que podría comprometer el tratamiento. Si se trata de un molar, la restauración más adecuada es una corona de acero inoxidable siempre y cuando permanezcan 2/3 de la longitud radicular a fin de asegurar una vida funcional razonable al molar en cuestión.

Son varios los estudios que enfatizan la importancia del control de la hemorragia, una vez realizado la amputación de la pulpa coronal, confirmando de esta manera el diagnóstico de “no afectación” del tejido radicular remanente.

La finalidad de la pulpotomía es mantener la pulpa radicular sana, sin signos clínicos ni radiológicos de afectación como pueden ser: dolor, sensibilidad, inflamación y la presencia de reabsorciones radiculares. No debe existir lesión en el germen del diente permanente.

La pulpotomía estará contraindicada en presencia de signos o síntomas que indiquen afectación del tejido pulpar remanente, tales como dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas, reabsorción radicular interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez periapical e interradicular o excesivo sangrado.

Aplicación del agente

FORMOCRESOL.- Es un agente ampliamente cuestionado por sus potenciales efectos tóxicos, carcinogénicos e inmunológicos; sin embargo hasta el momento, no hay conclusiones firmes que lo confirmen respecto a su utilización como agente pulpar. No obstante, consideramos que es importante transmitir nuestra preocupación respecto al uso del aldehído fórmico en la pulpotomías existiendo, además, otras posibles alternativas igualmente eficaces.

Técnica con formocresol. Una vez conseguido el control de la hemorragia, se aplicara una bolita de algodón apenas humedecida con una dilución del formocresol de Buckley al 20 %, sin presionar excesivamente para evitar de nuevo el sangrado y se dejará 5 minutos hasta conseguir la fijación más superficial de la pulpa radicular. Al retirar la bolita el aspecto de ésta debe ser granate-oscuro y sin hemorragia. Posteriormente, se colocará una base de cemento de óxido de zinc-eugenol, a ser posible, reforzado con resina pues, como algunos trabajos sugieren, al fraguar el cemento el entramado de resina actuará evitando el paso de eugenol hacia la pulpa, ya que podría ocasionar un efecto nocivo en ella. El óxido de zinc-eugenol, se condensará muy ligeramente para evitar dañar la capa de fijación superficial y se intentará una buena adaptación sobre la paredes para evitar la filtración marginal.

SULFATO FÉRRICO.- Estudios clínicos y radiológicos han demostrado unos resultados favorables con su utilización como agente para pulpotomías basándose en su control de la hemorragia. Sin embargo distintos autores consideran que su uso puede favorecer reabsorciones internas radiculares.

Técnica con sulfato férrico. Una vez conseguida la hemostasia, se aplica durante 15 segundos una bolita impregnada de sulfato férrico al 15.5%. Posteriormente, se irriga suavemente con agua y se seca con bolitas de algodón sin presionar sobre la pulpa. Si no se observa sangrado se aplica la base de óxido de zinc y eugenol.

MTA.- Hasta el momento los resultados clínicos y radiográficos del Agregado Trióxido Mineral (MTA) han sido muy favorables puesto que se trata de un material biocompatible. En las pulpotomías se asocia a un cambio significativo de color en la estructura dental. Distintos autores observan diferencias entre el MTA gris y el blanco y, actualmente, su precio es muy elevado.

Técnica con MTA.-Tras conseguir el control de la hemorragia pulpar, se aplica una mezcla de MTA con suero fisiológico en la proporción 3:1 (polvo-líquido) y a continuación la base de óxido de zinc y eugenol.

Fuente: SEOP



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