Infección por hongos: Manifestaciones orales

Candidiasis

Es una enfermedad infecciosa causada por el hongo Cándida Albicans. Estos hongos pertenecen a la flora normal de la cavidad oral, tracto gastroinstestinal y vaginal. La penetración de estos gérmenes al tejido se realiza bajo ciertas circunstancias. Esta enfermedad es considerada oportunista y es la más común en el mundo. Debido al abuso de los antibióticos, la candidiasis ha aumentado en frecuencia al producirse un desequilibrio en la flora oral. También como consecuencia de terapias inmunosupresivas y con drogas citotóxicas, apareciendo principalmente en pacientes con procesos malignos (leucemia y linfoma, e inmunodeficiencias) y es una de las infecciones más serias en estos pacientes. La candidiasis oral es una enfermedad autolimitante, pero en ocasiones puede extenderse a la faringe o aún al pulmón, infección que a menudo es fatal.





La candidiasis usualmente se clasifica en: 1) c. mucocutánea y 2) c. sistémica. El tipo mucocutáneo incluye la c. oral y la oro-faríngea, además de otras mucosas y sitios cutáneos. La forma sistémica involucra especialmente los ojos, el riñón y la piel a través de un compromiso hematógeno. Una de las formas de candidiasis mucocutánea es la : C. Mucocutánea Crónica: se caracteriza por compromiso cutáneo, cuero cabelludo y dedos de los piés.

Estos pacientes exhiben variadas anormalidades en el sistema inmune celular, deficiencia de IgA, actividad fungicida a la cándida disminuída y son usualmente resistentes al tratamiento común. En este grupo podemos mencionar la C. mucocutánea crónica familiar: es un desorden heredado, probablemente autosómico recesivo y ocurre antes de los 5 años de vida. La C. mucocutánea crónica localizada: también ocurre a temprana edad, no es de transmisión genética y es severa. Compromete ampliamente la piel, observándose masas granulomatosas en la cara y el cuero cabelludo. La cavidad oral es generalmente el sitio primario de infección. El síndrome endocrinopatía candidiásica es uan condición transmitida genéticamente, caracterizada por infección de la piel, cuero cabelludo, dedos y mucosas (clásicamente la cavidad oral) asociado con hipoadrenalismo (enf. de Addison), hipoparatiroidismo, insuficiencia ovárica o diabetes mellitus. 

Estas manifestaciones endocrinas pueden aparecer varios años después. La c. mucocutánea crónica difusa, es la enfermedad de comienzo más tardío, ya que todos los pacientes reportados pasan los 55 años de edad. Estos pacientes presentan aumentos de volúmen costroso que compromete brazos, cuero cabelludo, hombros y boca. No hay historia familiar y usualmente los pacientes no muestran otra anormalidad. Existen tipos de candidiasis que afectan sólo a la cavidad oral y por esta razón son las de más interés para el odontólogo general. Estas son:

a. C. seudomembranosa aguda: es una de las formas más comunes de la enfermedad. Ocurre frecuentemente en enfermos debilitados, crónicos y en niños. Las lesiones orales se caracterizan por la aparición de placas blancas, blandas, levemente solevantadas que afectan principalmente a la mucosa de la mejilla y lengua, pudiendo comprometer paladar, encía y piso de boca. Estas placas consisten principalmente de masas de hifas entremezcladas con células epiteliales descamadas, queratina, fibrina, detritos necróticos, leucocitos y bacterias. Al retirarlos con gasa dejan una mucosa eritematosa o levemente sangrante.

b. C. eritematosa aguda: se presenta como secuela de la anterior o en forma primaria. Consiste en lesiones rojas o eritematosas dando el aspecto de una C. seudomembranosa aguda a la que se le ha retirado la placa blanca, frecuentemente ubicadas en dorso de lengua y paladar duro.

c. C. hiperplásica crónica: en esta forma las lesiones orales consisten en placas blancas que no se desprenden fácilmente, firmes, observándose en labios, lengua y mejillas. Esta lesión persiste por años.

d. C. crónica eritematosa: esta forma de candidiasis es la más frecuente de encontrar en pacientes portadores de prótesis acrílica. Se presenta como una inflamación rojiza, difusa en el paladar duro a menudo en conjunto con queilitis angular y comprometiendo el dorso de la lengua (ver imagen más abajo), donde se aprecia por delante de la V lingual, como zona rojiza, depapilada, a veces con zonas blanquecinas e incluso "papilomatosas" o "granulomatosas.

Queilitis Angular

Esta lesión se incluye aquí por la gran frecuencia con que se ha observado la cándida asociada a ella. Como enfermedad tiene varios factores predisponentes entre ellos, la pérdida de la dimensión vertical en pacientes desdentados, favorecería el desarrollo de una candidasis angular debido a la permanente humedad allí existente provocada por la acumulación de saliva en la comisura. Histológicamente, cualquier tipo de candidiasis presenta hifas o micelios en la superficie del epitelio dispuestos perpendiculares a él y en relación a focos de neutrófilos (microabscesos intraepiteliales). Además el epitelio presenta hiperplasia, acantosis, con infiltrado mononuclear en el corion. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y es confirmado por pruebas de laboratorio tales como cultivo de hongo en agar Sabouraud, la demostración de seudohifas y levaduras en frotis o cortes histológicos, especialmene con tinción PAS.

Blastomicosis Sudamericana

Esta enfermedad es causada por el blastomices brasiliensis (Paracoccidiosis). Se ha reportado que el germen puede entrar al organismo a traves de los tejidos periodontales y subsecuentemente alcanzar los linfonódulos produciéndo una severa linfoadenopatía. Se ha demostrado estos gérmenes en el ligamento periodontal y en los granulomas apicales. También han sido demostrados en alvéolos dentarios post-extracción, produciendo una lesión papilomatosa. La blastomicosis suele localizarse en la encía del maxilar inferior, donde aparece una úlcera semilunar bien delimitada casi indolora al principio y que rodea al cuello dentario. 

Su base es finamente granulosa y esta formada por microabscesos, granulomas miliares y hemorragias puntiformes. El proceso se extiende lentamente a la mucosa oral y labial, piso de boca y paladar. En casi todos los casos los ganglios submaxilares y cervicales están aumentados de volumen y fijo a los tejidos. Estos se fistulizan al poco tiempo. Histológicamente, se observa un infiltrado inflamatorio en parte exudativo y en parte granulomatoso. Se pueden evidenciar las blastosporas en los microabscesos granulocíticos y en el citoplasma de las células gigantes multinucleadas. Estas blastoporas miden 30 mu y son más grandes que las que produce la B. norteamericana. Ayuda al diagnóstico el hecho de que el paciente es sudamericano (muy raro en chilenos), que trabaja en contacto con el suelo (agricultor, obrero) y es un hombre de 30 a 50 años. El diagnóstico diferencial debe incluír B. Norteamericana, TBC, pioestomatitis vegetante y carcinoma.

Histoplasmosis

Es una micosis generalizada causada por el histoplasma capsulatum. Es endémica en el valle del Mississipi y el noroeste de USA. La infección se adquiere por la inhalación del polvo que contiene esporas del hongo en las excretas de los pájaros (palomas, cuervos). Las lesiones orales se presentan en un alto porcentaje de los casos (33%). 

Se caracteriza por fiebre de bajo grado, tos productiva, esplecno-hepatomegalia y linfoadenopatía. Los hongos tienen especial predilección por el sistema reticuloendotelial y principalmente involucra el bazo, higado, linfonódulos y médula ósea. La infección se puede presentar muy leve con lesiones locales (nódulos subcutáneos o artritis supurativa) y reacción a la histoplasmina +. La forma generalizada es frecuentemente fatal. Intraoralmente aparecen como lesiones nodulares, ulcerativas, induradas o vegetantes sobre la encía, lengua, paladar o labio. El área ulcerada generalmente se cubre de una membrana gris. 

Estas úlceras a veces, forman lesiones crateriformes, circunscritas y gomosas. En ocasiones producen destrucciones extensas de faringe, paladar y tabique nasal. Algunas veces las proliferaciones verrucosas, necróticas y polipoides simulan un carcinoma oral. Los ganglios submaxilares y cervicales se presentan aumentados de volúmen y de consistencia firme. Histológicamente se encunetra una inflamación granulomatosa, y en ella es posible observar los micro-organismos en gran número en fagocitos y aparecen como pálidas estructuras intracelulares que miden menos que un micrón de diámetro. En frotis teñidos con Giemsa pueden ser identificados mas facilmente.

Fuente: patoral.umayor.cl


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