CIRUGÍA BUCAL: Incisiones para exodoncia de terceras molares impactados

La cirugía de terceros molares impactados y/o parcialmente impactados es el procedimiento más común en la cirugía oral y maxilofacial. 

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Sus indicaciones terapéuticas van desde; historia previa de infección,enfermedad periodontal, pericoronitís, manejo de un dolor inexplicable, dolor asociado al tercer molar, caries no tratable, prevención de caries, reabsorción de raíces de dientes adyacentes, consideraciones ortodónticas, apiñamiento de incisivos inferiores, consideraciones protésicas, prevención y/o asociación con de fracturas mandibulares, profilaxis, consideraciones sistémicas de salud, quistes y tumores, interferencia en la cirugía ortognatica o su reconstrucción de la mandibula, dientes para el uso de transplantes, dientes involucrados dentro del campo de recesión de un tumor, dientes antagonistas que no cumplen ningún papel en la oclusión.

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La controversia en el tratamiento de los terceros molares esta orientada por 2 corrientes filosóficas de profesionales, los intervencionistas que están a favor de la remoción profiláctica de los terceros molares impactados total y/o parcialmente sintomáticos y libre da alguna patología, amparados en las indicaciones para evitar una serie de complicaciones, sin embargo no hay evidencias científicas que afirmen o nieguen que todos estos procedimientos favorecen la salud del paciente.

Dentro de las complicaciones más frecuentes están; ansiedad pre y pos quirúrgica, dolor, trismus, infección, alvéolo seco, como una medida para prevenir estos riesgos y complicaciones se ha propuesto que la técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano son esenciales para el manejo adecuado de eventuales complicaciones.

Dentro de La técnica quirúrgica incluye; diseño de colgajo, técnica de remoción ósea, método de seccionamiento del diente, colocación de drenajes, exposición intencional del alvéolo y técnica de sutura, trataremos la incisión, muchos autores han propuesto diferentes incisiones, cada una de estas ha sido propuesta para lograr un acceso adecuado y disminuir los efectos secundarios del procedimiento como son; dolor, trismus, inflamación, alvéolo seco e infección, reducir las complicaciones ha sido el propósito de los planteamientos de muchos estudios sobre el uso de estas incisiones.

Otra gran preocupación son los defectos periodontales que podrían surgir en la superficie distal al 2 molar después de la remoción de terceros molares impactados, se han reportado publicaciones de frecuencia de alteraciones periodontales , relacionados con la edad, inclinación del molar, placa visible en la superficie distal al 2 molar. Pero estos problemas periodontales presentan resultados contradictorios de acuerdo a los estudios reportados, mientras unos reportan una disminución de la altura ósea distal al 2 molar, después de la extracción del molar impactado, otros manifiestan que se incremento la altura después de la cirugía, esta altura puede verse afectada con el sólo hecho de levantar un colgajo sin osteotomía.


Para Nageshwar, La incisión no debe realizarse sobre defectos óseos, ni cortar el musculo o tendón, estas incisiones no deben ser muy extensa, estas podrían influenciar en las consecuencias desafortunadas de la extracción.

El diseño de colgajo según Karaca et al,usado durante la cirugía de remoción de terceros molares impactados previene complicaciones relacionadas con el estado periodontal del 2 molar. Súarez et al consideran que este diseño tiene influencia en la cicatrización primaria, esta evita la dehiscencia de la herida y se ha evaluado la técnica de sutura para lograr este cierre, para Sanchis et al opinan que el cierre primario evita el drenaje del alvéolo y empeora el postoperatorio de inflamación y dolor, optan por colocar drenes, obteniendo un postoperatorio menos doloroso.

El colgajo envolvente según Kirk et al, presenta una incidencia de dehiscencias de la herida, lo que podría inducir a un alveolo seco y un periodo post-operatorio doloroso e incomodo, daño a nivel de las fibras de inserción periodontales a nivel cervical cuando se realiza la incisión, el colgajo triangular presenta un índice de inflamación mayor y mejor visibilidad operatoria.

Sandhu et al reportan en su estudio de comparación de dos tipos de colgajos, el colgajo envolvente presento mayor inflamación y dehiscencia que el colgajo tipo bayoneta (Triangular) usado para comparar los efectos de dolor, inflamación, trismus, dehiscencia de la herida después de la exodoncia de terceros molares impactados, el grado de inflamación según diversos autores está influenciado por el grado de erupción (Parcial o Total) y la angulación, para ellos no hubo diferencias y hubo una incidencia de inflamación muy baja de molares verticales comparadas con los mesio-angulares, el grado de inflamación no estuvo relacionado con la duración de la cirugía.

Para Arta et al, el tipo de incisión no tiene efectos sobre la salud periodontal distal al segundo molar, pero podría influenciar en la cicatrización primaria de la herida y un grado de osteítis alveolar.

Martins et al, realizaron una comparación de 2 tipos de colgajos ( Semejantes al Avellanal y Marzola) y no encontraron diferencias significativas referentes a la cicatrización periodontal al segundo molar y consideran que deben analizarse otros factores como son; edad del paciente, superficie de contacto entre 2 y 3 molar, tamaño del folículo pericoronario, presencia de inflamación periodontal pre-existente, tipo de retención, cantidad de hueso removido, cantidad de encia adherida distal al 2 molar, proximidad con la rama ascendente de la mandíbula y tipo de sutura y habilidad del profesional.

Erdogan et al, comparan 2 tipos de colgajo (Envolvente y Triangular) y el primero presenta menor grado de inflamación que el segundo, no hay diferencia significativa en el grado de trismus entre los dos colgajos, tiempo operatorio, número de analgésicos tomados, recomiendan el colgajo envolvente por presentar menor índice de inflamación.

Kırtıloğlu et al, comparan 2 tipos de colgajo (Szmyd y Triangular o Paramarginal) no encontraron diferencia en la cicatrización, recomiendan una extracción quirúrgica con mínimo trauma y el colgajo de Szmyd presenta una encía intacta distal al segundo molar y una cicatrización periodontal comparado con el otro colgajo después de la extracción de molares impactados completamente en posición horizontal o mesioangular.

Jakse et al, concluyen que el colgajo envolvente produce más dehiscencias que el colgajo de Szmyd y esto repercute en la cicatrización primaria, esto produce un periodo postoperatorio más largo, doloroso e incomodo para el paciente.

Pascualini et al, reportan que el cierre secundario después de la exodoncia de terceros molares impactados, ofrece resultados considerando las variables de dolor e inflamación, reduciendo la incomodidad en el postoperatorio y que el cierre primario pude ser más doloroso y producir una osteítis alveolar.

DISCUSIÓN

Existe una variedad de propuestas de incisiones para el abordaje de terceros molares impactados, pero no son claras las conclusiones de esos trabajos y tienden a ser controversiales, muchos trabajos carecen de un número reducido de casos y las variables que se investigan podrían ser excluyentes, se habla mucho de la experiencia del cirujano para evitar las complicaciones, del tiempo operatorio, sin embargo todos los procedimientos siempre reportan complicaciones como; trismus, dolor, inflamación, dificultad en la apertura bucal, y otras no se tienen en cuenta como los factores de calidad de vida del paciente, afectada notablemente.

CONCLUSIONES

1- Los colgajos no presentan alteraciones a nivel periodontal distal al segundo molar 6 meses después de la exodoncia, por lo tanto el diseño de colgajo es una problema de preferencia individual del cirujano, y del tipo de entrenamiento recibido, muchas técnicas requieren un entrenamiento previo para manejarlas adecuadanmente.

2-Si hay un problema relacionado con los tejidos blandos alrededor de los segundos molares mandibulares, es aparentemente no es un resultado de la cirugía o la técnica, pero es la resultado de otro proceso. Otros estudios comparativos Aún se necesitan para determinar la mejor técnica.

3- El tipo de colgajo no disminuye los efectos como; inflamación, dolor y mejor apertura bucal después de la extracción, la ausencia de incremento en la profundidad no está relacionada con el tipo de colgajo usado, es el resultado de una técnica conservadora.

4- Los pocos estudios que realizan una comparación entre las diferentes técnicas de incisión no encuentran una diferencia significativa sobre los efectos adversos de la cirugía de terceros molares con respecto a; perdida de unión periodontal, índice de placa, nivel óseo distal al segundo molar, margen gingival, profundidad del sondeo periodontal, inflamación, dolor, trismus, apertura bucal, no presentan diferencias significativas que puedan demostrar que una incisión debe ser usada con preferencia sobre otra para mejorar la calidad de vida del paciente.

Fuente: redoe.com / Autores: Blanco GE, Odontólogo U Metropolitana, Clínica Codes, ȸ Giovanetti K, Odontóloga U de Campina, Clinica Unicamp Limeira, Guerrero JS, Cirujano Oral Y Maxilofacial, U Javeriana, Práctica Privada.

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