Las lesiones perirradiculares se clasifican con base en sus hallazgos clínicos e histológicos.
Al igual que la enfermedad pulpar, hay poca correlación entre los signos y síntomas clínicos y la duración de las lesiones comparadas con los hallazgos histopatológicos.
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Debido a estas discrepancias y por conveniencia, las lesiones se clasifican en cinoc grupos principales: Periodontitis Apical Aguda, Periodontitis Apical Crónica, Osteítis Condensante, Absceso Apical Agudo y Absceso Apical Crónico. Las lesiones asociadas con síntomas importantes, como dolor o inflamación, se conocen como agudas (sintomáticas), mientras que aquellas que tiene síntomas ligeros o no los tiene, se denominan crónicas (asintomáticas)
1. Periodontitis Apical Aguda
La primera extensión de inflamación pulpar hacia los tejidos perirradicualres se llama periodontitis apical aguda (PAA). Los irrigantes que la producen incluyen mediadores inflamatorios de una pulpa inflamada de manera irreversible o la salida de toxinas bacterianas de las pulpas necróticas, químicos (como irrigadores y agentes desinfectantes), restauraciones en hiperoclusión, sobreinstrumentación y extrusión de los materiales de obturación. La pulpa puede tener inflamación irreversible o incluso estar necrótica.
Singos y Síntomas
Las caracteríticas clínicas de la PAA son: molestias espontáneas de moderada a grave, así como dolor a la masticación o contacto oclusal. Si la PAA es una extensión de pulpitis, los singnos y síntomas incluyen respuesta al frío, calor y electricidad. Los casos causados por necrosis no responden a las pruebas de la vitalidad. La aplicación de presión con la punta del dedo o el pegar con el extremo del mango del espejo producen un dolor de marcado a agudísimo. El engrosamiento del espacio periodontal (LPD) es una característica radiográfica de la PAA, sin embargo, po lo regular hay un espacio normal de LPD y una lámina dura intacta.
Características Histológicas
En la PAA se observan los leucocitos PMN y macrófagos dentro de un área localizada en el ápice. En ocasiones, hay un área pequeña de necrosis de licuefacción (absceso). Puede haber resorción ósea y radicular a nivel histológico, no obstante, la resorción no se observa a nivel radiográfico.
Tratamiento
El ajuste de la oclusión (cuando hay evidencia de hiperoclusión), la eliminación de irritantes de una pulpa patológica, o la liberación del exudado perirradicualr, casi siempre producen alivio.
2. Periodontitis Apical Crónica
La periodontitis apical crónica (PAC)es consecuencia de la necrosis pulpar y casi siempre es una consecuencia de la periodontitis apical aguda.
Signos y Síntomas
Por definición, la PAC es asintomática o está asociada con una ligera molestia. Como la pulpa está necrótica, los dientes con esta alteración no responden a los estímulos eléctricos ni térmicos. La percusión produce poco o ningún dolor, puede haber una sensibilidad ligera a la palpación, lo que indica una alteración de la lámina cortical del hueso y extensión de la PAC a los tejidos blandos.
Las características radiográficas van desde la interrupción de la lámina dura a una destrucción extensa de los tejidos perirradiculares e interrradiculares.
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Tratamiento
La eliminación de los irritantes incitadores (pulpa necrótica) y la obturación completa, casi siempre producen una resolución del PAC, no hay evidencia de que los quistes apicales se resistan a desaparecer después de un tratamiento adecuado de conductos radiculares o la extracción.
3. Osteítis Condensante
La osteitis condensante (osteomielitis esclerosante focal), una variantes de la periodontitis apical crónica (asintomática), representa un aumento en el hueso trabecular en respuesta a la irritación persistente. El irritante se difunde desde el conducto radicular a los tejidos perirradicualres y es la causa principal de la osteítis condensante. Esta lesión casi siempre se encuentra alrededor de los ápices de los dientes inferiores posteriores, que muestran una causa probable de inflamación pulpar o necrosis no obstante la osteítis condensante se puede presentar alrededor del ápice de cualquier diente.
Signos y Síntomas
Dependiendo de la causa (pulpitis o necrosis pulpar), la osteítis condensante puede ser asintomática o asociada con dolor. El tejido pulpar de los dientes con este trastorno puede o no responder a los estímulos eléctricos o térmicos. Además, estos dientes pueden ser o no sensibles a la palpación ó percusión. A nivel radiográfico, la presencia de una acomodación difusa concéntrica de radiopacidad alrededor de la raíz del diente, es el signo patognomónico. A nivel histológico, hay un aumento en la irregularidad del hueso trabecular ordenado e inflamación.
El tratamiento de condicto radicular, cuando está indicado, puede generar resolución total de la osteítis condensante, a menudo se confunde con una entidad no patológica, la enostosis (hueso esclerótico).
4. Absceso Apical Agudo
El absceso apical agudo (AAA) es una lesión localizada o difusa de licuefacción que destruye los tejidos perirradiculares y es una respuesta inflamatoria grave a los irritantes microbianos y no bacterianos de la pulpa necrótica.
Signos y Síntomas
Según la gravedad de la reacción, los pacientes con AAA casi siempre tiene molestias de moderada a grave o inflamación. Además en ocasiones tiene manifestaciones sistémicas de un proceso infeccioso como temperatura alta, malestar y leucocitosis. Debido a que éstos se presentan sólo en las pulpas con necrosis, los estímulos eléctricos o térmicos no producen respuesta, Sin embargo, estos dientes están dolorosos a la percusión y palpación, lo que depende del grado de desrucción de tejido duro infingido por los irritantes, las caracteríticas radiográficas del espacio del LPD (poco frecuente) a una lesión de reabsorción franca (usual).
Características Histológicas
El examen histológico en AAA muestra una lesión destructiva localizada de necrosis de licuefacción que contiene numerosos leucocitos PMN desintegrados, residuos y remanentes de células, así como una acumulación de exudado purulento. Alrededor del absceso hay tejido granulomatoso, por tanto, la lesión se clasifica mejor como absceso dentro de un granuloma. Es importante destacar que el absceso casi nunca se comunica de manera directa con el foramen apical y, por tanto, pocas veces drena a través de un diente con cavidad de acceso a la pulpa.
La eliminación de la causa principal (pulpa necrótica), liberación de presión (drenaje donde es posible) y un tratamiento de conducto radicular de rutina, conducen a la resolución de la mayor parte de los casos de absceso apical agudo.
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5. Absceso Apical Crónico (Periodontitis Apical Supurativa)
También claificado como Periodontitis Apical Supurativa (PAS), el absceso apical crónico (AAC) es el resultado de una lesión de larga estancia que produce un abscesi que drena la superficie.
El absceso apical crónico (periodontitis apical supurativa) tiene una patogénesis similar a la de AAA, tambinén produce necrosis pulpar y casi siempre está asociada con la periodontitis apical crónica que forma absceso. El absceso se escapa a través del hueso y tejido blando para formar una abertura como fístula en la mucosa bucal, ó en ocasiones en la piel de la cara. El AAC también drena a través del periodonto hacia el surco y puede parecer un absceso periodontal o bolsa.
Signos y Síntomas
Como existe drenaje, el AAC casi siempre es asintomático, excepto cuando hay un cierre ocasional de la fístula que produce dolor. Las características clínicas, radiográficas e histopatológicas son similares a las descritas para PAC. Una característica típica es el tracto de la fístula, que puede estar recubierto de manera parcial o total por epitelio rodeado por tejido conectivo inflamado.
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Prof. Alejandro Padilla
