La preservación de la vitalidad pulpar representa uno de los pilares fundamentales en la odontología restauradora moderna
En un contexto clínico donde la caries dental profunda continúa siendo una de las principales causas de tratamientos endodónticos, surge la necesidad de implementar estrategias menos invasivas y más conservadoras que permitan evitar, o al menos postergar, intervenciones más agresivas como la terapia pulpar o la exodoncia.
Tradicionalmente, la eliminación completa del tejido cariado en una sola sesión era considerada el enfoque estándar para evitar la progresión de la caries.
Sin embargo, este abordaje puede poner en riesgo la integridad pulpar, especialmente cuando la lesión se aproxima a la cámara pulpar, aumentando la probabilidad de exposición y desencadenando respuestas inflamatorias que comprometen su vitalidad.
Ante este escenario, se ha fortalecido el concepto de endodoncia preventiva, cuyo objetivo es intervenir de manera anticipada y controlada para preservar la salud pulpar y evitar tratamientos innecesarios.
Dentro de este enfoque preventivo, la técnica de eliminación de caries en etapas, también conocida como stepwise excavation, se ha consolidado como una opción terapéutica respaldada por evidencia científica y recomendada en guías clínicas internacionales.
Esta técnica consiste en realizar la remoción de la caries profunda en dos fases: una primera intervención en la que se elimina el tejido más infectado dejando dentina blanda cercana a la pulpa, seguida de un periodo de espera que permite la reparación tisular y la deposición de dentina terciaria.
Posteriormente, se reabre la cavidad para realizar una limpieza más controlada y finalizar con una restauración definitiva.
El valor clínico de esta técnica radica en su capacidad para reducir el riesgo de exposición pulpar, minimizar la agresión al órgano dentinopulpar y estimular mecanismos de defensa y regeneración.
Como parte integral de la odontología basada en mínima intervención, la excavación en etapas no solo mejora los desenlaces clínicos, sino que también se alinea con los principios éticos de una odontología más conservadora, predecible y centrada en el paciente.
1. Contexto clínico y justificación
Las caries profundas —aquellas que alcanzan el tercio o cuarto interno de la dentina, cerca de la pulpa— suponen un desafío: su remoción completa puede derivar en exposición pulpar, inflamación irreversible y la consiguiente necesidad de intervención endodóntica.
La odontología moderna apuesta por estrategias mínimamente invasivas con dos objetivos clave:
✔ Preservar la vitalidad pulpar, estimulando procesos de reparación.
✔ Reducir el riesgo de tratamientos posteriores como la endodoncia.
La excavación en etapas (stepwise excavation) se caracteriza por:
✔ Fase 1: remoción de dentina cariada superficial y paredes, dejando intacta una capa cercana a la pulpa. Se coloca un liner protector (Ca(OH)2, ionómero o MTA) y un sellado temporal.
✔ Periodo de espera (2–4 meses): se promueve la formación de dentina reparadora y se limita la actividad bacteriana mediante el sellado.
✔ Fase 2: revisita, evaluación de la dentina endurecida, remoción final selectiva sin exponer la pulpa y restauración definitiva.
Este enfoque combina la protección pulpar de la estrategia indirecta con el control gradual del proceso de caries.
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2. Evidencia clínica y ventajas
🔹 Reducción de exposiciones pulpares
Ensayos clínicos revelan una reducción de aproximadamente 11–12 % en la tasa de exposiciones involuntarias comparado con la excavación completa en una sola sesión.
🔹 Disminución de carga microbiológica
Análisis microbiológicos demuestran una significativa reducción de S. mutans y Lactobacillus tras el sellado temporal.
🔹 Conservación de la vitalidad pulpar
Casos clínicos de dientes tratados con stepwise mostraron preservación de la pulpa, formación de dentina terciaria continua y ausencia de síntomas incluso tras 3 años de seguimiento.
🔹 Precedente en endodoncia preventiva
La técnica actúa como barrera biológica y funcional, promoviendo la regeneración pulpar, reduciendo la necesidad de tratamientos invasivos como pulpotomías o endodoncia.
3. Recomendaciones clínicas y consideraciones
✔ Selección de casos: dientes permanentes con pulpitis reversible o asintomática. No aplicar en casos de pulpitis irreversible o lesión periapical.
✔ Materiales: cal‑hidróxido, MTA o ionómero de vidrio para liner protector; restauración temporal hermética.
✔ Sellado eficaz: esencial durante las fases para evitar filtraciones y recontaminación.
✔ Reevaluación estricta: tras 2–4 meses, verificar endurecimiento de la dentina y signos de reparación; realizar limpieza definitiva y restauración final.
✔ Aislamiento absoluto: uso de dique de goma y campo estéril recomendado por la ESE.
✔ Educación del paciente: para asegurar seguimiento, informar sobre importancia de la segunda fase y controles posteriores.
► PULPITIS IRREVERSIBLE: Datos clave para su diagnóstico y manejo clínico actualizado
Referencias de alto impacto
(últimos 2 años)
- Juhi I. Dholani et al. (2024) –
Stepwise caries intervention: An approach precursive to endodontic intervention – A case series. Saudi Endodontic Journal, 14(2):255–265.
✔ Serie de 6 casos en dientes permanentes con pulpitis reversible.
✔ Seguimiento mínimo de 3 años.
✔ Resultados: preservación pulpar, formación de dentina reparadora y ausencia de complicaciones.
Otras referencias clave
- Meta-análisis y RCTs: Bjørndal et al. 2010 y posteriores consolidan la evidencia clínica de stepwise vs excavación completa.
- Position statements: Evolving guidelines de la ESE y British Dental Journal (2023) recomiendan técnica selectiva (incluyendo paso a paso) en caries profundas.
Conclusión
La excavación en etapas (stepwise excavation) representa actualmente el estándar oro entre las técnicas conservadoras de tratamiento de caries profundas.
Aúna evidencia sólida –incluyendo estudios clínicos de más de 3 años– con principios de mínima invasión. El resultado: preservación pulpar, reducción de riesgo endodóntico y prolongación de la vida útil dental.
La técnica exige excelencia en diagnóstico, asepsia, selección de materiales y fidelidad al protocolo bifásico.
Su integración en la práctica clínica fortalece la disciplina de la endodoncia preventiva, priorizando siempre la vitalidad pulpar y salud a largo plazo.
